新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

本文举例

安康，李舍予.BMJ加速自荐《SGLT2衍生功用和GLP-1亚基低剂量放射治疗2改型心血管哮喘的就诊疗实证手册》解读［J］. 之我国专目病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：西安交通大学棱果公立医院

无线电通信著者：李舍予，副教授，硕士数据分析生导师

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近些年，钾-协同运亚基2（SGLT-2）衍生功用和胰高高血压素样肽-1（GLP-1）亚基低剂量作为两种新改型降糖口服，被多项大样本高准确性研究性试验证实其独立于降糖主导作用的高本体温及膀胱脏保护措施主导作用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性手册拟定独立机构MAGIC结论生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学棱果公立医院一同发起针对全球2改型心血管哮喘病患的《SGLT2衍生功用和GLP-1亚基低剂量放射治疗2改型心血管哮喘的就诊疗实证手册》（下述简称加速自荐）拟定。该手册依据BMJ加速自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范程序中，以病患价值为手册当下，推举来自全球十余个国家肾上腺、膀胱内、专目病理学、老年病理学等就诊疗病理学领域专家和分析方法数据分析者人员编制就诊疗问题拟定就诊疗策略，并与世界性顶级结论裂解团队采集最佳循证病理学结论。该手册的高度借助计算机的结论和自荐呈现工具箱为就诊疗实证之中的医患携手执行者包括了或许，而这些工具箱和贴近就诊疗的执行者种系统沃或许对不能不专目主治医师的2改型心血管哮喘就诊疗包括一贯的鼓励。

1、加速自荐对SGLT-2衍生功用和GLP-1亚基低剂量用到的决定

本加速自荐适用作就诊疗主治医师接就诊2改型心血管哮喘病患时，重新考虑有否动工SGLT-2衍生功用和GLP-1亚基低剂量的就诊疗一幕。在加速自荐之中，这两种口服的必需不再依赖于高血压或淀粉酶钙水平，而在于时间延迟高本体温及膀胱脏哮喘安全性，根据病患5年左右时有发生高本体温、膀胱脏哮喘及死亡安全性透过预见，促使确实服药。加速自荐合理化，理应必要选用经本地详细资料验证的满足就诊疗无需的2改型心血管哮喘安全性预见模改型透过时间延迟安全性检验（例如不能不可参考China-PAR模改型）。而当从未适宜的安全性预见模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算极为有用，如无工具箱鼓励很难在门就诊一幕引入）时，加速自荐根据就诊疗主治医师平常，拟定了简化版安全性分层。

无基础性高本体温哮喘及慢性哮喘，且心膀胱脆弱心理因素较寡（不可有3个）

无基础性高本体温哮喘及慢性哮喘，且心膀胱脆弱心理因素多数（3个以上）

已就病症基础性高本体温哮喘（还包括冠心病或卒之中），且无慢性哮喘〔还包括估计膀胱小球经年累月百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白亚基排出百余人≥30 mg/24 h或肠胃白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已就病症慢性哮喘，且无高本体温哮喘

同时就病症高本体温哮喘和慢性哮喘

心膀胱脆弱心理因素还包括老年（年龄>60岁）、男性、高危族群（亚犹太裔、非洲犹太裔和西班牙犹太裔）、高本体温或膀胱脏哮喘家族史、早就吸烟、血脂异常、高血压依靠不即使如此及本体温依靠不即使如此。其之中血脂、高血压和本体温依靠不即使如此可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基胆（HDL-C）6.5%为高血压依靠不即使如此，而本体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为本体温依靠不即使如此。

加速自荐对于无基础性高本体温哮喘及慢性哮喘的2改型心血管哮喘病患根据有否可有3个心膀胱哮喘脆弱心理因素透过分界：≤3个心膀胱脆弱心理因素的一组趋向于于那些带有高于心膀胱安全性的2改型心血管哮喘病患，而>3个脆弱心理因素的一组格外趋向于于那些心膀胱安全性略高于高于安全性，却低于心膀胱哮喘二级预防措施的病患。

在确认成年人后，加速自荐分别特别注意到5条自荐异议：

在无基础性高本体温哮喘及慢性哮喘且心膀胱脆弱心理因素较寡的2改型心血管哮喘病患之中，在重新考虑有否加用SGLT-2衍生功用或GLP-1亚基低剂量时，理应与病患充份争论其安全性和受益，但不原则上自荐SGLT-2衍生功用或GLP-1亚基低剂量（微自荐）。

在无基础性高本体温哮喘及慢性哮喘且心膀胱脆弱心理因素多数的2改型心血管哮喘病患之中，理应与病患充份争论安全性和受益，自荐重新考虑用到SGLT-2衍生功用（微自荐），而不原则上自荐GLP-1亚基低剂量（微自荐）。

在患有高本体温或膀胱脏基础性哮喘之一（而非同时患高本体温哮喘或慢性哮喘）的病患之中，理应与病患充份争论安全性和受益，自荐重新考虑用到SGLT-2衍生功用或GLP-1亚基低剂量之一（微自荐）。

在同时患有高本体温及膀胱脏基础性哮喘的病患之中，原则上自荐SGLT-2衍生功用（强自荐），在与病患充份争论安全性和受益后，也可自荐重新考虑用到GLP-1亚基低剂量（微自荐）。

当病患需在SGLT-2衍生功用和GLP-1亚基低剂量彼此之间无论如何必需时，重新受限于GLP-1亚基低剂量的安全性及受益，相当多是其给病患所遭受的用到支出（现阶段不能不主要医保提前结束范围内的GLP-1亚基低剂量多为每日1~2次皮射），格外趋向于于用到SGLT-2衍生功用，但该重新考虑同样无需在与病患充份争论安全性和受益后无论如何（微自荐）。

“强自荐”指称介入（这里指称两种新改型降糖口服）所促使的安全性和受益的关联极为清楚，引人特别注意支持服药（或不服药），在大多数或许下大多数病患外则会必需用到（或不用到）该介入。这时，就诊疗主治医师大部分需简单参考服药的借以、安全性和受益以及应以亦可。大部分当就诊疗主治医师找到一些特殊或许，或病患相当多提议一些沃当的顾虑时，或许不赞同该自荐异议。

“微自荐”则指称介入所促使的安全性和受益并非十分清楚，其衡量标准因人而异。例如有些病患对终末期膀胱病慢性外目手术的生活情况下相当多不能接受，而对死亡的观感反而格外高。同时另一些病患则相反。这种关联被特指称病患的价值观念或一般而言。这时，无需就诊疗主治医师将口服的安全性和受益的资讯客观地告知病患，使其在主治医师的指称导下道德地无论如何符合标准自己重新考虑。这一过程被特指称医患携手执行者——主治医师在这一过程之中除了关注病患的执行者本身，务必要细心质问病患无论如何这一执行者的理由，确保病患无论如何的执行者充份道德，而非基于不充份的资讯或特殊情绪。

SGLT-2 衍生功用和 GLP-1 亚基低剂量就诊疗理应用路径

2、就诊疗主治医师如何透过就诊疗执行者 当就诊疗主治医师重新考虑有否在2改型心血管哮喘病患之加有用SGLT-2衍生功用或GLP-1亚基低剂量之中的一种时——相当多是当高血压依靠不佳，或病况出现波动时（如新就病症了冠心病或找到肠胃白亚基排出百余人增加或eGFR下降）——就诊疗主治医师理应充份重新考虑动工这两种口服的安全性和受益。受益总本体： （1）SGLT-2衍生功用对病患所促使的受益还包括死亡、非受害性败血症、膀胱衰竭（无需外目手术）、因中风住院和严重高高血压的安全性降低，同时或许促使近2 kg的本体准确性下降。 （2）GLP-1亚基低剂量的受益与SGLT-2衍生功用类似，但对中风住院的保护措施较微，而格外或许增大非受害性卒之中的安全性，本体准确性平外增大约1.5 kg，生活准确性也有一定提升。 安全性总本体： （1）SGLT-2衍生功用也或许所致生殖道感染安全性成倍增加，男性生殖道感染往往为炎，而在女性为炎。 就诊疗主治医师理应充份检验用到该口服后时有发生生殖道感染的安全性，并提前无视安全措施。 例如依然每天不寡于1次的则会清洁。 如果时有发生供称生殖道感染的展现出，不可忽视，理应及时到公立医院就就诊。 （2）用到SGLT-2衍生功用的病患也有很小的概百余人时有发生心血管哮喘膀胱脏病酸之中毒。 理应特别注意SGLT-2衍生功用相关的膀胱脏病或膀胱脏病酸之中毒，病患高血压往往无引人特别注意升高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会遭受严重负面因素。 但理应特别注意提醒病患因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据或许重新考虑有否需暂停SGLT-2衍生功用的用到，或适当系统对血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因高血压不高而排除膀胱脏病的或许性。 一旦时有发生血酮或肠胃酮升高，则根据或许无视必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合功用营养。 但在重新受限于SGLT-2衍生功用相关膀胱脏病或膀胱脏病酸之中毒时有发生安全性很低，且很寡遭受严重后果，因此对于大多数低安全性病患无需增大SGLT-2衍生功用的用到。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2衍生功用或许遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增加截肢的安全性，但在本加速自荐相关的系统高度评价之中并未得到证实，现阶段尚不足以因素就诊疗执行者。 （4）2改型心血管哮喘病患用到GLP-1亚基低剂量的主要顾虑为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1亚基低剂量相关胃肠道不良反理应或许通过增大进食，进而改善病患减重和降糖的，但就诊疗主治医师在消除病患对服药后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视因素病患生活准确性的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病患或许遭受比心血管哮喘本身格外大的痛苦。 （5）加速自荐之中GLP-1亚基低剂量的自荐位置略低于SGLT-2衍生功用的 一个极为重要性原因是由于皮射所致的用到支出。 本加速自荐在平衡安全性和受益时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1亚基低剂量透过的。 每周1次皮射则会可显著增大2改型心血管哮喘病患对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病患之中实际上高度异质性，确切执行者时理应在充份了解病患的想法后一同无论如何执行者。 （6）以往数据分析曾提议GLP-1亚基低剂量或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和病变滤泡细胞癌的安全性增加有关，但这些不良事件时有发生百余人很低，且未被高准确性系统高度评价证实。 3、如何用到加速自荐

加速自荐的Facebook版针对就诊疗主治医师不大部分包括了借助计算机揭示工具箱（visual summary），还包括了用作医患携手执行者的MATCH-IT交互工具箱（）。就诊疗主治医师在打算向病患自荐SGLT-2衍生功用或GLP-1亚基低剂量时，可以通过MATCH-IT交互工具箱加速核对手册自荐异议及其依据。这些工具箱简单生动活泼，就诊疗主治医师用到时并不需要像写出基本上手册一样，无需把确切的自荐内容可及病患潜在的安全性和受益烂熟于心，而后再透过就诊疗实证。这些工具箱相当多适宜投身非心血管哮喘外目的专目主治医师和普通内目主治医师。

当就诊疗主治医师在门就诊或该医院接就诊某一病患时，首先确定目标成年人分类，随后定位到对理应的自荐条目。就诊疗主治医师可以加速写出针对该病患的自荐异议，如无需透过医患携手执行者可以双击下面的结论详细资料（evidence profiles），核对用到或用到这两种口服之一所对理应取样的安全性和受益。随后的个本体化重新考虑（individual consideration）之中还包括了极为重要实证应以（practice issue），指称出就诊疗主治医师在用到之中的确切应以和用到小技巧。如希望通过该加速自荐透过医患携手执行者，还可以促使双击Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp跨平台透过手册核对。该跨平台可以核对手册全文，其之中的数据分析结论（research evidence）工具箱可以包括完整的结论详细资料。而执行者辅助（decision aids）工具箱可以鼓励病患格外格外快并能的了解其有否动工口服所促使的安全性和受益，增加医患沟通高效百余人，使在门就诊就诊间或该医院床旁实现心血管哮喘服药的医患携手执行者被选为或许。

4、如何当成淀粉酶钙和高血压依靠 该加速自荐和近些年多项就诊疗实证手册之中所引入的“基于时间延迟安全性的执行者种系统”之中，淀粉酶钙和高血压系统对促使的鼓励非常有限。在该加速自荐之中，高血压依靠不满意大部分作为心膀胱哮喘的脆弱心理因素之一，用作分界无基础性高本体温哮喘及慢性哮喘病患的时间延迟安全性分类。那么，淀粉酶钙和高血压依靠有否就不极为重要性了呢？这个问题要从两总本体说道。 一总本体，淀粉酶钙“合格”（或称大幅提高个本体化依靠目标）作为心血管哮喘放射治疗方案必需依据的威望可能被微化了。淀粉酶钙近些年已被选为心血管哮喘经营管理之中最稳定反理应高血压长期依靠的极为重要性替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站即使如此不是病患极为重要性的起始站（patient-important outcome，PIO），大部分当不足PIO时则则会借助替代起始站透过就诊疗执行者。随着大量心血管哮喘高本体温不景气数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生功用和GLP-1亚基低剂量已有大量PIO的结论，且并从未找到淀粉酶钙或其他依靠指称标对其实际上显著因素。因此，现阶段所引入的“基于时间延迟安全性”的放射治疗策略在循证性疾病相比之下基于淀粉酶钙的执行者格外为可靠。如果从文化史的眼光当成心血管哮喘的系统对指称标，从无论如何的肠胃糖、空腹高血压到今天的淀粉酶钙，其就诊疗意义外带有阶段性。这些替代起始站的价值本身是病理学数据分析根据其与PIO的相关性彰显的，而随着全人类对病理学和生功用学重新认识的大幅激化，这些替代指称标将大幅算法，直到PIO可以直接指称导就诊疗执行者。就诊疗主治医师和病患理应随时了解到2改型心血管哮喘的放射治疗借以是通过预防措施肺炎改善病患的生活准确性，延长病患寿命，高血压依靠本身大部分是一种手段，而并非2改型心血管哮喘的放射治疗借以。 另一总本体，PIO为举例来说的就诊疗执行者现阶段可以让淀粉酶钙放弃文化史舞台吗？答案显然有否定的。本加速自荐之中，大部分重新受限于高本体温、脑血管、中风和膀胱脏等替代起始站，而并从未重新受限于心血管哮喘的神经元负面因素、断续负面因素、心血管哮喘相关感染和心血管哮喘的急性肺炎。这些心血管哮喘肺炎的防控并非不极为重要性，但仍不足一些PIO举例来说的结论，而在该加速自荐之中无法本彰显。重新受限于高本体温哮喘及慢性哮喘为心血管哮喘最极为重要性的哮喘支出举例，在根据该加速自荐动工或不动工SGLT-2衍生功用和GLP-1亚基低剂量后，仍需检查淀粉酶钙和高血压依靠或许，并参考其他就诊疗实证手册有否动工其他降糖口服或胰岛素。 5、其他服药应以 加速自荐还参考了其他实证应以（practice issue）。例如，用到SGLT-2衍生功用时可重新考虑多饮水，以不必要口干和预防措施溶解。根据American食品药品监督经营管理局（FDA）报批规定，皮里列净不理应用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已有膀胱功能衰竭或已在接受外目手术则不理应继续用到SGLT-2衍生功用。GLP-1亚基低剂量理应特别注意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃下述保存）。 SGLT-2衍生功用和GLP-1亚基低剂量单独用到外不引起低高血压，但如与其他实际上低高血压安全性的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时或许则会有低高血压安全性。因此，在高血压合格或接近合格的2改型心血管哮喘病患之中动工两种口服之一，则理应特别注意将有潜在低高血压安全性口服的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、揭示 SGLT-2衍生功用和GLP-1亚基低剂量可以有效降低2改型心血管哮喘病患的高本体温哮喘及慢性哮喘安全性，但也实际上潜在的安全性和服药支出。就诊疗主治医师理应充份重新考虑病患的实际或许及沃当一般而言，携手拟定符合标准病患的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生功用和GLP-1亚基低剂量放射治疗2改型心血管哮喘的就诊疗实证手册》BMJ加速自荐为不能不专目主治医师在就诊疗实证之中选用这两种口服包括参考，并可作为医患携手执行者的辅助工具箱。

领域专家参阅

李舍予，病理学博士，西安交通大学棱果公立医院肾上腺葡萄糖目副教授，硕士数据分析生导师。广元市社会目学和技术带头人后备人选（第十三批），西安交通大学棱果公立医院之我国循证病理学之中心循证高度评价与加速手册数据分析室副局长/之我国MAGIC之中心执行负责人，之于台北心血管哮喘学则会成年人与心血管哮喘学组委员，广元市预防措施病理学则会肾上腺葡萄糖性哮喘根除分则会副局长委员，广元市病理学则会心身病理学专委则会委员，广元市主治医师协则会肾上腺葡萄糖目主治医师分则会秘书长，广元市医促则会病变及甲状旁腺哮喘专委则会常务委员，广元市医促则会心血管哮喘及葡萄糖性哮喘专委则会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊副主编，《之我国专目病理学》杂志青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文期刊审稿人。请来目研院所、广元市目技厅目研课题等多个合作项目，作为第一著者或无线电通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内期刊发表论文数十篇，曾作为就诊疗主席筹组拟定世界性心血管哮喘就诊疗实证手册。

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编辑 | 张小龙